Департамент здравоохранения Администрации города Тюмени

Муниципальное медицинское автономное учреждение

"Городская поликлиника №5"

(625049 г. Тюмень, ул. Московский тракт, 35 а)

ММАУ "Городская поликлиника №5"

телефон регистратуры:
+7 (3452) 560-005

Анкета самодиагностики

Вопрос Да Нет Не знаю
Ваш возраст: 40 лет и старше (мужчины), 50 лет и старше (женщины)?
Есть ли наследственная отягощенность сердечно-сосудистыми заболеваниями у Ваших родственников (артериальная гипертензия, ранний атеросклероз, стенокардия, инфаркт миокарда, инсульты, сахарный диабет)?
Вы курите?
Употребляете ли вы ежедневно соленую, копченую и жирную пищу (масло, сало, жирное мясо)?
У Вас имеется избыточный вес (окружность талии у женщин более 88 см., у мужчин более 92см.)
Вы ведете малоподвижный образ жизни (физическая нагрузка менее 30 минут в день)?
Повышалось ли у вас артериальное давление (выше 140/90)?
У Вас повышен уровень холестерина в крови (выше 5,0 ммоль/л)?
У Вас повышен уровень сахара в крови (выше 5,6 ммоль/л) или есть сахарный диабет?
Вы испытываете нервно-психические перегрузки (стрессы) на работе, в быту?
Отмечали ли вы дискомфорт или боли за грудиной или в области сердца?